[붙임 3]

신 청 서(공개모집위원용)

(초 ․ 중 ․ 고)

▣ 학생 인적사항
성 명	(한글) (한자)		성별	남 ☐, 여 ☐
학 교 명	학교 학년 반		생년월일
연 락 처	(집) (H.P)
경기도학생인권심의위원회 위원 활동 동의 여부		동의☐ , 부동의☐

▣ 자기소개 또는 활동계획

상기 본인은 경기도학생참여위원회의 위원이 되고자 신청서를 제출합니다.

2014 .     .       .

신청인 :                 (서명 또는 날인)

보호자 :                 (서명 또는 날인)

경기도교육감  귀하

* 학교명 :

*    학년    반  성명 :

< 신청서 작성방법 >

※ 신청서는 자필로 다음 작성방법에 따라 빠짐없이 기재할 것(양식변경 절대금지)

1. 신청서 상단의 초 ․ 중 ․ 고 중 해당부분 “○”표시

학교급별로 한 개만 반드시 동그라미 표시할 것

2. 학생 인적사항

◦ 성명 : 성명은 정자로 기재하되 한글과 한자를 모두 작성

◦ 성  별 : 해당하는 성별에 ☑표할 것

◦ 학교명 : 재학중인 학교, 학년, 반을 기재할 것

◦ 생년월일 : 주민등록상의 생년월일을 기재할 것

◦ 연락처 : 집전화와 휴대전화(H.P)를 기재할 것

3. 경기도학생인권심의위원회 활동여부

경기도학생참여위원회 위원으로 선발된 자 중 일부 인원을 경기도학생인권심의위원회 위원으로 위촉할 예정이므로 경기도학생인권심의위원회 활동도 같이 하고자 하는 학생은 반드시 동의여부를 표시할 것.

※ 경기도학생인권심의위원회는 학생의 인권에 관한 경기도교육청의 정책수립 및 평가에 관한 사항을 심의하는 위원회임.

4. 자기소개 또는 활동계획

번호를 붙여가며 짧게 끊어서 중요한 요점이나 단어를 나열하여 작성하거나 서술하여 작성할 것

5. 기타사항

◦ 신청인, 보호자는 서명 또는 날인할 것.

◦ 우측 하단의 추첨표(학교, 학년, 반, 성명 기록부분)는 절대 자르지 말고 제출

- 추첨표는 교육지원청에서 공개추첨시 사용될 예정임